Введение
Многососудистое поражение коронарных артерий с вовлечением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) ассоциируется с высокой смертностью ввиду большого объема кровоснабжаемого миокарда [1]. Выбору оптимального метода реваскуляризации миокарда посвящены ряд противоречивых исследований. Недавно опубликованные 5-летние данные исследования EXCEL, сравнивавшего результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с многососудистым поражением и вовлечением ствола ЛКА, не показали достоверной разницы между двумя методами реваскуляризации по основной конечной точке — комбинация летальности, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [2]. Однако результаты исследования вызвали большой скандал в медицинском сообществе. Председатель хирургической комиссии (Дэвид Таггарт, Оксфордский университет, Англия) не согласился с выводами и в конечном итоге отозвал свое имя из списка авторов. Д. Таггарт пытался привлечь внимание к более высокой смертности при ЧКВ, которое нивелировалось (при комбинации) меньшим количеством периоперационных, «ненастоящих», по его мнению, инфарктов миокарда. Грег Стоун (Нью-Йорк, США), один из главных исследователей EXCEL, не согласился с интерпретацией Таггарта, отметив, что 18 из 30 случаев смерти в течение 5 лет были связаны с другими причинами, а разницы в риске сердечно-сосудистой смерти нет — 6,8% в группе ЧКВ и 5,5% в группе КШ (ОР 1,26, 95% ДИ 0,85—1,85). Необходимо отметить, что все предыдущие исследования, сравнивавшие ЧКВ и КШ, и метаанализы (с включением исследования EXCEL) демонстрировали почти одинаковые показатели смертности.
Среди больных с поражением стола ЛКА отдельно необходимо выделить пациентов с высоким значением Syntax Score. Преимущество КШ над ЧКВ было доказано в исследовании SYNTAX, однако из дальнейших исследований такие пациенты исключались [3].
Очевидно, что за 10 лет произошли существенные технологические изменения как в конструкции стентов, так и в стратегии ЧКВ. Методика коронарного шунтирования также претерпела ряд изменений. Учитывая вышеизложенное, актуальным становится вопрос сравнительной оценки результатов ЧКВ и КШ у пациентов с многососудистым поражением с вовлечением ствола ЛКА, в том числе с высоким значением Syntax Score.
Цель исследования — выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и вовлечением ствола ЛКА в зависимости от значения Syntax Score.
Задачи:
1. Оценить и сравнить клиническую эффективность и безопасность ЧКВ и КШ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА при использовании новейших поколений стентов с лекарственным покрытием эверолимус.
2. Оценить и сравнить клиническую эффективность и безопасность коронарного шунтирования у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА в зависимости от степени выраженности атеросклеротического процесса по шкале Syntax Score.
Материал и методы
В исследование на ретроспективной основе включено 313 пациентов (151 в группе ЧКВ и 162 в группе КШ) с ишемической болезнью сердца и многососудистым поражением коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА. Материал исследования был набран в период с 2010 по 2019 г. Средний период наблюдения составил 44±25 мес, минимальный — 3 мес, максимальный — 122 мес.
Критериями включения являлись:
— стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов;
— многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА;
— непосредственный клинический и ангиографический успех ЧКВ и КШ.
Критериями исключения из исследования являлись:
— нестабильная стенокардия;
— реваскуляризация миокарда в анамнезе;
— противопоказания к назначению двойной антиагрегантной терапии (ДААТ).
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения были проанализированы предоперационные коронароангиограммы. Каждое поражение коронарной артерии со стенозом ≥50% в сосудах ≥1,5 мм в диаметре оценивали с использованием алгоритма Syntax Score, электронный калькулятор представлен на официальном сайте. Клинико-анатомические характеристики пациентов указаны в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анатомические характеристики пациентов, включенных в исследование
| Параметр | Группа ЧКВ (n=151) | Группа КШ (n=162) | p-критерий |
| Возраст, годы | 64,3±8,7 | 61,1±٤,١ | 0,76 |
| Мужской пол, % | 79 | 75 | 0,3 |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 51,6±5,4 | 50,1±6,3 | 0,67 |
| Сахарный диабет, % | 25,2 | 24,7 | 0,52 |
| Гипертония, % | 100 | 100 | 1,0 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,4±4,7 | 28,1±3,9 | 0,48 |
| Показатель по SYNTAX score, баллы | 25,8±7,1 | 26,9±6,8 | 0,78 |
| Бифуркационное поражение ствола ЛКА, % | 86,8 | — | нд |
| Среднее количество стентов, n | 4,1±1,9 | — | нд |
| Средняя длина стентов, мм | 110±27 | — | нд |
| Бифуркационное ЧКВ с использованием двух стентов, % | 47,1 | — | нд |
| Бимаммарное шунтирование, % | — | 22,8 | нд |
| КШ с использованием ИК, % | — | 35,2 | нд |
| КШ без использования ИК, % | — | 64,8 | нд |
Эффективность ЧКВ и КШ оценивали исходя из частоты повторных реваскуляризаций. Безопасность ЧКВ и КШ определяли по частоте летальных исходов, нефатального инфаркта миокарда и ОНМК. Конечные точки исследования — частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (БНСС), комбинированный показатель эффективности и безопасности.
КШ проводилось по стандартной методике, принятой в РНЦХ им. Б.В. Петровского. Целью КШ являлась полная функциональная реваскуляризация миокарда, выполненная на сосудах диаметром более 2 мм и стенозом более 70% с обязательным использованием как минимум одной из внутренних грудных артерий (ВГА). После операции пациенты получали ДААТ в течение 12 мес.
При выполнении ЧКВ и КШ стремились достигнуть функционально адекватной реваскуляризации миокарда. Под функционально адекватной реваскуляризацией понимали отсутствие ангиографически выраженных стенозов (более 70% в диаметре) во всех артериях диаметром 2,0 мм и более. Под клиническим успехом подразумевали отсутствие стенокардии напряжения (или уменьшение ее тяжести минимум на два функциональных класса) и других объективных признаков ишемии миокарда в госпитальном периоде, под ангиографическим успехом — отсутствие или наличие сужения просвета <20%, отсутствие диссекции в стентированной артерии с кровотоком TIMI III. ЧКВ выполнялось стентами с лекарственным покрытием эверолимус (Xience V, Xience Prime, Promus Element, Synergy). При бифуркационном методе стентирования использовали различные техники и стратегии: provisional, cullote, crush. Процедуру завершали выполнением проксимальной оптимизации и дилатацией стентированного участка по методу целующихся баллонов. Перед ЧКВ все пациенты получили стандартную нагрузочную дозу клопидогрела и аспирин, далее назначалась ДААТ в течение года (150 мг/сут клопидогрела в первый месяц и 75 мг/сут в последующие 11 мес, 100 мг аспирина ежедневно длительно). В связи с контрастной и лучевой нагрузкой реваскуляризация миокарда у части пациентов осуществлялась поэтапно.
Статистический анализ проводили с использованием программ Excel и SPSS. Свободу от событий оценивали с помощью кривой выживаемости по методу Kaplan—Meier.
Результаты
Для оценки клинической эффективности рассматривали частоту повторных реваскуляризаций миокарда. В течение первого года повторная реваскуляризация потребовалась 1 пациенту из группы ЧКВ в связи с рестенозом по дистальному краю стента в передней нисходящей артерии (ПНА) и 1 пациенту после КШ в связи с рецидивом стенокардии ввиду тромбоза шунта к правой коронарной артерии (ПКА). Повторные реваскуляризации выполнены эндоваскулярным методом. В течение второго года двум пациентам из группы ЧКВ потребовалась повторная реваскуляризация, одному из них ввиду технической сложности выполнено маммарокоронарное шунтирование из минидоступа. Последующие повторные реваскуляризации выполнялись методом ЧКВ ввиду развития рестеноза/тромбоза и прогрессии атеросклероза в стентированных/шунтированных сосудах. За весь период наблюдения повторные реваскуляризации были выполнены 10 (6,6%) пациентам группы ЧКВ и 8 пациентам группы КШ (4,9%) (ОР 1,34, 95% ДИ 0,54—3,31, p=0,52).
Таким образом, показатель эффективности методов (свобода от повторных реваскуляризаций) согласно кривой Kaplan—Meier составил 93,4% для ЧКВ и 95,1% в группе КШ (p=0,59) (рис. 1).
Рис. 1. Свобода от повторных реваскуляризаций миокарда в группах КШ и ЧКВ.
Безопасность оценивали исходя из смертности, частоты нефатальных инфарктов миокарда и ОНМК.
Летальные исходы зарегистрированы у 6 (3,9%) пациентов в группе ЧКВ и 7 (4,3%) пациентов в группе КШ (ОР 0,9, 95% ДИ 0,31—2,67, p=0,87). Один из пациентов в группе ЧКВ умер через 10 дней после выписки, по всей вероятности, ввиду тромбоза стента. Придерживался ли пациент режима ДААТ, выяснить не удалось. Еще один пациент умер из-за декомпенсации клапанной патологии через 12 мес, у двоих больных причиной смерти стала онкопатология. Один больной умер во время операции по поводу сопутствующей патологии, причина летального исхода у еще одного пациента неизвестна. В группе КШ в течение первого года летальные исходы отмечены у 2 пациентов на шестом и двенадцатом месяцах наблюдения. На третьем году наблюдения 2 пациента умерли ввиду онкопатологии, еще у двоих причиной летального исхода стала декомпенсация сахарного диабета, причиной смерти одного пациента стало ОНМК в отдаленном периоде.
Нефатальный инфаркт миокарда зарегистрирован у 3 (2%) пациентов в группе эндоваскулярного лечения (на втором году наблюдения у 2 больных и на четвертом году у третьего пациента) и у 2 (1,2%) пациентов в группе КШ на втором году наблюдения (ОР 1,59, 95% ДИ 0,27—9,44, p=0,52).
ОНМК отмечалось лишь у 2 (1,3%) пациентов в группе ЧКВ (больные с сопутствующим нарушением ритма сердца) и у 7 (4,3%) пациентов в группе КШ, причем у троих больных инсульт возник в течение первого года наблюдения (ОР 1,49, 95% ДИ 0,06—1,45, p=0,13). Таким образом, суммарный показатель безопасности в группе ЧКВ составил 7,3% против 9,9% в группе КШ (ОР 0,73, 95% ДИ 0,35—1,54, p=0,41) (рис. 2).
Рис. 2. Свобода от летальных исходов, нефатального инфаркта миокарда и ОНМК в группах ЧКВ и КШ.
Первичная конечная точка (комбинированный показатель летальных исходов, нефатальных инфарктов миокарда, ОНМК и повторных реваскуляризаций) была отмечена у 21 (13,9%) пациента в группе ЧКВ и у 24 (14,8%) пациентов в группе КШ (ОР 0,94, 95% ДИ 0,54—1,61, p=0,82) (рис. 3).
Рис. 3. Свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (комбинированный показатель летальности, частоты нефатального инфаркта миокарда, ОНМК и повторной реваскуляризации миокарда).
Из общей когорты пациентов также выделены подгруппы больных в зависимости от выраженности атеросклеротического процесса согласно шкале Syntax Score: SS ≤32 (125 пациентов в группе ЧКВ и 118 пациентов в группе КШ) и группа больных с SS >32 (26 пациентов в группе ЧКВ и 44 пациентов в группе КШ). Частота БНССС в группе с низким и средним значением SS (≤32) достоверно не отличалась между группами и составила 11,2% против 11,9% в группах ЧКВ и КШ, соответственно (ОР 0,94, 95% ДИ 0,47—1,89, p=0,87) (рис. 4).
Рис. 4. Свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (комбинированный показатель летальности, частоты нефатального инфаркта миокарда, ОНМК и повторной реваскуляризации миокарда) в подгруппе пациентов со значением Syntax Score ≤32.
В группе пациентов с высоким значением Syntax Score БНССС отмечались в 26,9% случаев при эндоваскулярном методе лечения и в 22,7% случаев при хирургическом лечении (ОР 1,18, 95% ДИ 0,51—2,73, p=0,69) (рис. 5).
Рис. 5. Свобода от больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (комбинированный показатель летальности, частоты нефатального инфаркта миокарда, ОНМК и повторной реваскуляризации миокарда) в подгруппе пациентов со значением Syntax Score >32.
Обсуждение
Современная доказательная база, основанная на рандомизированных исследованиях и метаанализах, сравнивающих эффективность и безопасность КШ и ЧКВ у пациентов с многососудистым поражением с вовлечением ствола ЛКА, показывает одинаковые результаты данных методов по композитной точке (выживаемость, инфаркт миокарда, ОНМК) в течение 5-летнего периода наблюдения и преимущество КШ над ЧКВ по необходимости в повторной реваскуляризации [4]. Согласно современным рекомендациям, основным методом реваскуляризации миокарда для данных пациентов является КШ (класс рекомендации I, уровень доказательности А). Для ЧКВ класс рекомендации зависит от выраженности и сложности поражения согласно шкале Syntax Score (до 23 — IA, 23—32 — IIa, более 32 — III) [5].
Выбор метода реваскуляризации основан на значении Syntax Score. Но очевидно, что в настоящее время невозможно ориентироваться на исследование SYNTAX, выполненное более 10 лет назад. Оба метода реваскуляризации с тех пор претерпели ряд существенных изменений.
Стенты, используемые в настоящее время, имеют лучший профиль безопасности и эффективности по сравнению со стентом Taxus за счет уменьшения толщины страт, кобальт- или платино-хромового сплава, лекарственного покрытия эверолимус, более совершенных, биосовместимых, рассасывающихся полимеров. Применение визуализирующих методов, стратегий бифуркационного стентирования, новых техник и инструментов для реканализации хронических окклюзий также позволяет достичь оптимальных результатов.
КШ также претерпело ряд изменений. Ряд исследований показывают великолепные отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с точки зрения проходимости левой ВГА. В настоящее время, согласно данным Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Database, левая ВГА используется в 98,5% случаев при изолированном КШ [6]. Несомненно, правая ВГА также является важным шунтом со схожей проходимостью. В настоящее время в РНЦХ им. Б.В. Петровского бимаммарное шунтирование является предпочтительной методикой при возможности его выполнения. Другой важной составляющей КШ стало развитие off-pump хирургии, миниинвазивного шунтирования, в том числе с использованием роботизированной системы. КШ из минидоступа позволяет избежать осложнений, связанных со стернотомией (несостоятельность грудины, инфекция), сократить время пребывания в стационаре. Операции без ИК и «вовлечения аорты» позволяют снизить вероятность ОНМК до таковой при ЧКВ.
В проведенном исследовании были прослежены результаты в течение 44±25 мес. Не было отмечено достоверных отличий как по композитному показателю (смертность, инфаркт миокарда, ОНМК, повторные реваскуляризации), так и по отдельным его компонентам (табл. 2).
Таблица 2. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события и его компоненты (период наблюдения 44±25 мес)
| Параметр | Группа ЧКВ (n=151) | Группа КШ (n=162) | ОР ЧКВ против КШ [95% ДИ] | p-критерий |
| БНССС | 13,9% | 14,8% | 0,94 [0,54—1,61] | 0,82 |
| Смерть | 4,0% | 4,3% | 0,9 [0,31—2,67] | 0,87 |
| ИМ | 2% | 1,2% | 1,59 [0,27—9,44] | 0,52 |
| ОНМК | 1,3% | 4,3% | 1,49 [0,06—1,45] | 0,13 |
| Повторная реваскуляризация миокарда | 6,6% | 4,9% | 1,34 [0,54—3,31] | 0,52 |
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: ИМ — инфаркт миокарда.
В подгруппе пациентов со значением Syntax Score ≤32 частота БНССС при ЧКВ и КШ составила 11,2% и 11,8%, соответственно (ОР 0,94, 95% ДИ 0,47—1,89, p=0,87), что согласуется с результатами последних исследований у данной когорты больных (табл. 3).
Таблица 3. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов со значением Syntax Score ≤32 (период наблюдения 44±25 мес)
| Параметр | Группа ЧКВ (n=125) | Группа КШ (n=118) | ОР ЧКВ против КШ [95% ДИ] | p-критерий |
| БНССС | 11,2% | 11,8% | 0,94 [0,47—1,89] | 0,87 |
| Смерть | 3,2% | 3,4% | 0,9 [0,24—3,68] | 0,93 |
| ИМ | 1,6% | 0,8% | 1,89 [0,17—20,55] | 0,6 |
| ОНМК | 0,8% | 3,4% | 0,24 [0,03—2,09] | 0,19 |
| Повторная реваскуляризация миокарда | 5,6% | 4,2% | 1,32 [0,4 4,05] | 0,62 |
Пациенты со значением SS более 32 в группе эндоваскулярного лечения — особая группа больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, существенно увеличивающие риск открытой хирургии. Практически во всех исследованиях такие пациенты являлись критерием исключения. Однако в реальной практике такие больные встречаются часто, и в некоторых случаях эндоваскулярная реваскуляризация миокарда является альтернативой хирургии. Рентгеноморфологическая характеристика поражения согласно шкале Syntax Score в таком случае отходит на второй план, уступая место клиническим данным. У данных больных практически невозможно достичь полной реваскуляризации. Пациенты с высоким значением SS в группе хирургии также имели более тяжелый коморбидный фон по сравнению с пациентами со средним и низким SS. Тем не менее результаты обоих методов реваскуляризации миокарда в проведенном исследовании не отличались — частота БНССС при ЧКВ 26,9% против 22,7% при КШ (ОР=1,18, 95% ДИ 0,51—2,73, p=0,69) (табл. 4).
Таблица 4. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов со значением Syntax Score >32 (период наблюдения 44±25 мес)
| Параметр | Группа ЧКВ (n=26) | Группа КШ (n=44) | ОР ЧКВ против КШ [95% ДИ] | p-критерий |
| БНССС | 26,9% | 22,7% | 1,18 [0,51—2,73] | 0,69 |
| Смерть | 7,7% | 6,8% | 1,12 [0,20—6,31] | 0,89 |
| ИМ | 3,8% | 2,3% | 1,69 [0,11—25,93] | 0,71 |
| ОНМК | 3,8% | 6,8% | 0,56 [0,06—5,14] | 0,61 |
| Повторная реваскуляризация миокарда | 11,5% | 6,8% | 1,69 [0,36—7,78] | 0,49 |
Полученные результаты позволяют предположить, что ЧКВ с использованием эверолимус-покрытых стентов является приемлемой альтернативой КШ у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА, в том числе с высоким SS.
Несомненно, у данного исследования есть ряд недостатков: одноцентровый характер, отсутствие рандомизации, малая выборка больных и недостаточно длительный срок наблюдения. Кроме того, большинство пациентов включались ретроспективно, а решение о выборе метода реваскуляризации принималось не только с учетом выраженности поражения по шкале SS, но и принимая во внимание ряд клинических факторов. Стоит отметить, что при анализе исследования EXCEL только 62% пациентов со стенозом ствола ЛКА подходят для ЧКВ и примерно 80% — для КШ. Это в очередной раз доказывает, что на современном этапе развития технологий реваскуляризации миокарда решение о наиболее целесообразном методе лечения должно приниматься мультидисциплинарной командой (рентгенэндоваскулярным хирургом, кардиохирургом и кардиологом).
Вывод
У пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА (в том числе с высоким Syntax Score) ЧКВ с использованием новейших поколений стентов с лекарственным покрытием эверолимус и КШ обеспечивают сопоставимую высокую клиническую эффективность и безопасность в отдаленном периоде.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.